건강검진이나 다른 증상으로 촬영한 뇌 MRI에서 우연히 ‘해면상혈관종’이라는 진단을 받는 경우가 있습니다. 생소한 이름 때문에 걱정이 앞서지만, 정작 실손보험이나 진단비 특약으로 보상을 청구하려 하면 예상과 다르게 지급이 거절되는 사례가 적지 않습니다. 오늘은 해면상혈관종이 무엇이고, 뇌출혈 진단비 보상과 관련해 어떤 점을 확인해야 하는지 정리해보겠습니다.
해면상혈관종이란 무엇인가요
해면상혈관종은 뇌나 척수 등 중추신경계의 혈관에 생기는 일종의 혈관 기형입니다. 정상적인 혈관은 근육층과 탄력층을 갖추고 있지만, 해면상혈관종은 이런 구조 없이 단일 세포층으로만 이루어진 모세혈관들이 마치 해면(스펀지) 모양처럼 뭉쳐 덩어리를 이루고 있는 것이 특징입니다. 선천적으로 존재하는 경우가 많고, 특별한 증상 없이 우연히 발견되는 경우도 흔합니다.
증상과 진행 과정
해면상혈관종은 크기가 작고 안정적인 상태로 오랫동안 별다른 증상 없이 유지되는 경우가 많습니다. 다만 혈관 벽이 약하다 보니 내부에서 미세한 출혈이 반복되거나, 드물게는 혈관종 내부에 피가 고이면서 두통, 어지럼증, 신경학적 증상 등이 나타나는 경우가 있습니다. 이처럼 혈관종 자체는 선천적인 기형이지만, 그 내부나 주변에서 실제로 출혈이 발생했는지 여부가 보험금 청구에서 중요한 쟁점이 됩니다.
실손보험·진단비 보상 여부
보험사에서는 진단서에 어떤 질병코드가 함께 기재되어 있는지에 따라 보상 여부를 다르게 판단하는 경우가 많습니다. 대략적인 기준을 정리하면 다음과 같습니다.
| 진단서 기재 상태 | 일반적인 보상 판단 |
|---|---|
| Q28.3(해면상혈관종)만 기재된 경우 | 뇌출혈 진단비 등에서 보상이 어려운 경우가 많음 |
| Q28.3와 함께 I61(뇌내출혈) 등 출혈 관련 코드가 함께 기재되고 관련 소견이 뒷받침되는 경우 | 약관과 조건에 따라 보상 가능성이 있음 |
이는 일반적인 경향을 정리한 것으로, 실제 보상 여부는 가입한 보험상품의 약관과 가입 시기, 보험사의 판단에 따라 달라질 수 있습니다.
보상이 거절되는 주된 이유
해면상혈관종(Q28.3) 자체는 선천성 혈관 기형으로 분류되는 진단명이기 때문에, 이 코드만 단독으로 기재되어 있으면 보험사에서는 ‘출혈이 확인되지 않은 혈관 기형’으로 보아 뇌출혈 진단비 지급 대상이 아니라고 판단하는 경우가 많습니다. 반면 혈관종 내부에 실제로 피가 고여 있는 상태가 영상검사 등으로 확인되고, 이에 대해 의료진이 뇌내출혈(I61)에 해당한다는 소견을 함께 낸 경우에는 이야기가 달라질 수 있습니다. 실제로 혈관종 내부의 출혈도 한국표준질병사인분류상 뇌내출혈 코드로 볼 수 있다는 취지의 하급심 판단이 있습니다. 서울중앙지방법원은 뇌의 해면상 기형이 파열되어 뇌간에 출혈이 생긴 사안에서 이를 특별약관의 뇌출혈 증상으로 보고 뇌졸중진단급여금 등의 지급을 명했고(2017. 10. 20. 선고 2016가소6339696), 항소심도 보험사 항소를 기각했습니다(2018. 11. 28. 선고 2017나74889). 다만 이는 개별 사건에 대한 판단이므로 모든 경우에 동일하게 적용된다고 단정할 수는 없습니다.
청구 시 필요한 서류
보험금을 청구할 때는 다음과 같은 서류를 준비해두면 도움이 됩니다.
- 진단서(가능하다면 Q28.3와 함께 I61 등 출혈 관련 코드가 함께 기재된 진단서)
- 뇌내출혈 증상 및 소견에 대한 의사소견서
- 뇌 MRI, CT 등 영상자료 및 판독 결과지
- 필요한 경우 관련 판례 등 참고자료
서류를 준비하기 전에 담당 의료진과 충분히 상담해 정확한 진단명과 출혈 여부를 확인하고, 보험사 약관상 진단비 지급 기준을 함께 확인하는 것이 좋습니다. 보험사와 가입 시기에 따라 보장 내용이 달라질 수 있으므로, 최종적인 보상 여부는 반드시 본인이 가입한 약관을 기준으로 확인하시기 바랍니다.
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참고 자료: 서울중앙지방법원 2017나74889 판결문(케이스노트), WHO 국제질병분류(ICD-10) Q28.3(대뇌혈관의 기타 기형), I61(뇌내출혈) (2026년 10월 확인)
※ 이 글은 정보 제공을 목적으로 작성되었으며, 특정 보험 상품의 가입·해지를 권유하지 않습니다. 보상 여부와 금액은 가입 시기·상품·약관과 진료 내용에 따라 다를 수 있으니, 청구 전 가입한 보험사에 확인하세요.