선천성 반점의 레이저 치료비를 두고 보험사가 ‘지급할 의무가 없다’는 확인을 구하는 소송을 낸 사례가 있습니다. 법원은 이소성몽고반점(엉덩이가 아닌 다른 부위에 생긴 몽고반점)을 한국표준질병·사인분류상 선천성 비신생물성 모반(Q82.5)으로 보아 선천이상으로 인정하고, 레이저 치료를 수술로 보아 보험사의 청구를 기각했습니다. 오늘은 이 판례(수원지방법원 2018. 12. 11. 선고 2017가합15471, 항소심 서울고등법원 2019. 8. 23. 선고 2019나2003590)에서 어떤 기준으로 선천이상수술비 지급 여부가 갈렸는지 살펴봅니다. 사건마다 사실관계와 약관이 다르므로 다른 반점이나 다른 계약에 그대로 적용할 수 없습니다.
사건의 개요
이 사건은 보험사가 피보험자를 상대로 “보험금을 지급할 의무가 없다”는 확인을 구한 소송(채무부존재확인)입니다. 피보험자는 이소성몽고반점으로 레이저 치료를 받고 선천이상수술비를 청구했고, 보험사는 이 치료가 보험금 지급 대상이 아니라고 다퉜습니다. 보험계약은 선천성 기형·변형 및 염색체 이상으로 그 선천이상의 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받은 경우 선천이상수술비를 지급한다고 정하고 있었습니다.
보험사와 피보험자, 쟁점이 갈린 지점
| 쟁점 | 보험사(원고) 주장 | 피보험자(피고) 주장 |
|---|---|---|
| 선천이상 해당 여부 | 약관상 보장하는 ‘선천이상’에 해당하지 않음 | 선천성 비신생물성 모반(Q82.5)으로 선천이상에 해당함 |
| 수술 해당 여부 | 레이저 치료는 약관상 수술에 해당하지 않음 | 레이저로 병변을 치료한 것은 수술에 해당함 |
| 그 밖의 주장 | 다른 반점(밀크커피색반점) 치료비가 섞여 있고, 치료가 과다함 | 지급 대상 치료임 |
법원의 판단
법원은 이소성몽고반점이 한국표준질병·사인분류상 ‘선천성 비신생물성 모반'(Q82.5)에 해당해 약관상 ‘선천이상’이라고 보았고, 이 사건 레이저 치료도 수술에 해당해 보험계약에서 정한 보험금 지급 대상이 된다고 판단했습니다. 다른 반점 치료비가 포함됐다거나 과다 치료를 받았다는 보험사 주장도 받아들이지 않아 보험사의 청구를 기각했습니다. 보험사가 항소했지만 서울고등법원도 항소를 기각했습니다(2019. 8. 23. 선고 2019나2003590).
이 판례가 알려주는 것
이번 판례에서 눈여겨볼 부분은 두 가지입니다. 첫째, 겉보기에 미용 시술처럼 보이는 치료라도 그 대상이 되는 병변이 의학적으로 질병(선천성 질환)에 해당한다면 보상 대상이 될 수 있다는 점입니다. 둘째, ‘수술’의 범위를 절개나 봉합 같은 전통적인 외과적 처치로 좁게 해석하지 않고, 레이저로 병변 조직을 제거하는 행위까지 포함해 폭넓게 판단했다는 점입니다. 다만 이는 이번 사건의 진단명과 치료 방식을 기준으로 한 판단이므로, 유사한 상황이라도 진단 코드나 치료 목적이 다르면 결과가 달라질 수 있습니다. 보험금 지급 여부로 다툼이 생긴다면 진단서와 치료 기록을 통해 병변의 의학적 성격을 명확히 소명하는 것이 중요합니다.
청구 시 필요한 서류
선천이상수술비나 질병수술비를 청구할 때는 아래 서류를 미리 준비해두면 도움이 됩니다.
- 진단서(질병코드 Q82.5 등 정확한 진단명 기재)
- 치료 확인서 또는 시술확인서(레이저 치료 종류와 횟수 명시)
- 진료비 세부내역서 및 영수증
- 초진 시점의 의무기록 사본(선천성 여부 확인용)
- 보험금 청구서(보험사 소정 양식), 신분증 사본, 보험금 지급 계좌 사본
특히 선천성 질환 여부가 쟁점이 될 수 있는 경우, 출생 직후 또는 영유아기 진료 기록을 함께 확보해두면 청구 과정에서 유리하게 작용할 수 있습니다.
참고: 오타모반이란
오타모반은 눈 주변이나 뺨 등 얼굴 한쪽에 나타나는 청회색 또는 갈색 빛깔의 반점으로, 의학적으로는 진피층에 멜라닌세포가 비정상적으로 분포하면서 생기는 병변입니다. 진단서에는 Q82.5(선천성 비신생물성 모반) 등으로 기재되는 경우가 있는데, 어떤 코드로 볼지가 보험금 다툼의 쟁점이 되기도 합니다. 또 대부분 출생 전후 태아 형성 과정에서 나타나 자연적으로 사라지지 않고 평생 지속되는 경우가 많습니다. 피부 미용상의 문제로만 여겨지기 쉽지만, 선천성 질환으로 볼 수 있는지가 이런 분쟁의 핵심 쟁점입니다.
※ 위 판례에서 다툰 반점은 오타모반이 아니라 ‘이소성몽고반점’입니다. 오타모반에도 같은 판단이 적용되는지는 진단 코드와 사안에 따라 달라질 수 있습니다.
보험금 지급을 둘러싼 다른 분쟁 사례가 궁금하다면 이직하면서 직업을 안 알렸다면? 통지의무 위반과 보험 해지권 행사기간 판례 글도 참고해보세요.
참고 자료: 수원지방법원 2017가합15471 판결문(케이스노트), WHO 국제질병분류(ICD-10) Q82.5(선천성 비신생물성 모반) (2026년 10월 확인)
※ 이 글은 정보 제공을 목적으로 작성되었으며, 특정 보험 상품의 가입·해지를 권유하지 않습니다. 판례 결과는 개별 사안의 사실관계에 따라 달라질 수 있으니, 실제 분쟁은 보험사·금융감독원 등 공식 창구나 전문가와 상의하세요.